S.V.T. terminale D - Biologie Physiologie Humaine

Trisomie 21 (html) Cours

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Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology
TRISOMIE 21


 Maladie chromosomique viable la plus fréquente.

 Comme toutes les autres maladies chromosomiques autosomiques, associe dysmorphie + retard psychomoteur: rechercher les malformations associées, fréquentes (>1/3 des cas): établir une prise en charge medico-pédagogique.




I. EPIDEMIOLOGIE


(Une question sur l'épidémiologie fera envisager les risques de récurrence en fonction du caryotype - voir le paragraphe caryotype)

 1,5 /1 000 naissances.

 sex ratio: 3 garçons / 2 filles.

 âge maternel moyen augmenté (34 ans).

fréquences maximales:

à 28 ans (mais ceci correspond au pic maximal de la natalité)

et vers 37 ans

en effet, le risque augmente avec l'âge maternel: <0,1% au dessous de 30 ans; entre 0,1% et 1% entre 30 et 40 ans (0,2% à 34 ans, 0,5% à 38 ans, 0,7% à 39 ans); >1% au dessus de 40 ans (5% à 46 ans, 15% à 50 ans).





II. EXAMEN CLINIQUE


1 - Syndrome dysmorphique, associant à divers degrés:

visage évocateur +++:

microcéphalie fréquente; cou court; nuque plate;

faciès lunaire;

angle naso frontal effacé;

aspect des narines en "prise de courant";

hypertélorisme ou pseudo hypertélorisme;

épicanthus (régresse avec l'âge);

fentes palpébrales en haut et en dehors;

taches de Brushfield dans l'iris (pathognomonique, visible sur yeux bleus).

macroglossie; glossite exfoliatrice; langue scrotale (chez l'adolescent et l'adulte);

bouche souvent ouverte;

palais ogival, étroit;

retard de dentition (anomalies de nombres, agénésie des incisives latérales...);

 

mains et pieds:

courts et trapus;

brachymésophalangie du 2e et du 5e doigts;

clinodactylie du 5e;

voute plantaire effondrée;

ler orteil séparé des autres par un sillon.

 

peau sèche, marbrée (livedo), infectée au pourtour des orifices.

hyperlaxité ligamentaire.

diastasis des droits; hernie ombilicale fréquente.



2 - Retard psychomoteur, constant:

hypotonie +++ dés la naissance (tenue de tête à 6 mois, tenue assise à 1 an, marche à 2 ans).

le retard mental, peu net chez le nourrisson, s'établit rapidement.

enfants:

affectueux, doux, joyeux;

difficultés de langage;

aiment jouer, mimer, ranger tous les objets; enfants minutieux;

mémoire normale.

 

épilepsie possible (chez 3% à 9%, et dans 1% de la population générale).



3 - Dermatoglyphes:

- pli palmaire transverse unique (pptu) dans 75 % des cas; mais le pptu est aussi présent dans 1 % de la population non trisomique; par conséquent, sur 8 pptu vus à la naissance, 7 appartiennent à la population générale et seulement 1 à un bébé trisomique 21 (risque de 1% X 699/700 naissances versus risque de 75% X 1/700 naissances): un pptu isolé NE DOIT PAS faire porter le diagnostic de trisomie 21, diagnostic qui risquerait d'entrainer un choc psychologique profond, voire rémanent, chez les parents. - triradius axial en t''(75 % des cas).
- indice de transversalité (it) > 30.



Cette association de signes impose la recherche de malformations qui peuvent grever le pronostic vital et nécessiter une thérapeutique urgente.

4 - Malformations (45% des cas):

Cardiaques (40 %):

canal atrio-ventriculaire (10 %);

communication inter ventriculaire (CIV) (10 %);

communication inter auriculaire (CIA) (5 %);

persistance du canal artériel (CA) (5 %)...

 

Digestives ( 10 %):

sténose duodénale (1/3 des sténoses duodénales se trouvent chez les trisomiques 21);

imperforation anale...

 

Oculaires:

cataracte (congénitale ou acquise);

astigmatisme;

myopie;

strabisme;

glaucome congénital;

nystagmus.

 


5 - Autres:

Hématologiques:

parfois leucoblastose transitoire,

pouvant rechuter en leucémie aigue lymphoblastiques (LAL) on non lymphoblastiques (LANL) plus souvent; les leucémies mégacaryocytaires (LANL M7) sont particulièrement fréquentes; attention à l'hypersensibilité au methotrexate.

 

Immunologiques:

hyporéactivité à la tuberculine;

deficit immunitaire.

 

Métaboliques:

hyperuricémie;

glycémie perturbée;

TSH souvent augmentée; hypo ou hyperthyroïdie.

 

 

III. DIAGNOSTIC: LE CARYOTYPE


confirme le diagnostic, permet le conseil génétique:
le risque de récurrence est de l'ordre de 1 % si l'anomalie est de novo, plus important si l'un des parents est porteur d'une translocation.

Trisomie 21 libre et homogène (92,5 % des cas):

cas sporadiques (de novo).

rôle de l'âge maternel (voir épidémiologie).

risque de récurrence de 1 à 2 %.

caryotype: 47,XY,+21 ou 47,XX,+21.

par non disjonction méiotique:

origine maternelle: - le division: 70 %
- 2e division: 20 %

origine paternelle:
- le division: 5 %
- 2e division: 5 %

 

 

Trisomie 21 libre en mosaïque (2,5 % des cas):

cas sporadiques.

caryotype: 46, XY / 47, XY,+21 ou 46, XX / 47, XX,+21.

accident post zygotique (mitotique).

le plus souvent exprimée par un phénotype typique, peut donner un syndrome atténué.

 

Trisomie 21 par translocation:

de novo ou par transmission d'une translocation parentale (équilibrée chez l'ascendant): conseil génétique surtout dans ce cas.

caryotype à 46 chromosomes: le chromosome 21 surnuméraire est transloqué le plus souvent sur un chromosome du groupe D (14, 13 ou 15) ou du groupe G (21 ou 22); exemple: 46, XY, t(14;21).

conseil génétique et risque de récurrence:

t(Dq;21q) et t(21q;22q)

maternelle: risque = 15 %
paternelle: risque = 5%

 

t(21q;21q): risque = 100 %:

soit --> trisomie 21
soit --> fausse couche spontanée (monosomie 21).

 

Autres:

trisomie 21 partielle (rareté). -->(le segment responsable de la majeure partie du syndrome est la bande 21q22.3).

associée a d'autres anomalies chromosomiques (rareté).



IV. EVOLUTION

 

retard statural (adulte = 1,50 m); excès pondéral (--> régime alimentaire).

la voix devient rauque.

apparition fréquente d'une pelade.

puberté retardée mais normale; libido faible;

fécondité chez la femme ( --> contraceptifs).

hypothyroïdie, Basedow (--> doser T3, T4, TSH, T3 reverse régulièrement).

développement mental:

quotient intellectuel (QI) = 50 (moyenne (et médiane)); entre 30 et 80 selon les sujets; courbe de Gauss, comme dans la population générale, mais avec une moyenne à 50 au lieu de 100; variations avec l'âge);

insertion sociale: fonction de l'environnement familial, de l'aide qui a pu être apportée à la famille au moment du diagnostic, et de la prise en charge médico-pédagogique de l'enfant;

rééducation psychomotrice dés 6 mois; kinésithérapie; orthophonie ensuite; école maternelle, classe intégrée si possible ensuite (classe de handicappés au sein d'une école maternelle normale: permet à la fois une meilleure intégration des trisomiques 21 et l'apprentissage de la tolérance chez les enfants normaux); institut médico pédagogique (IMP), institut médico éducatif (IME), puis - IMPro; apprentissage, activité professionnelle manuelle; les insérer dans la vie active (centre d'aide par le travail: CAT); ne doivent pas rester vivre chez leurs parents: ils y garderaient un statut infantilisant, et vieilliraient de manière encore plus accélérée du fait du vieillissement parental.

 

vieillissement précoce:

le comportement peut passer brusquement de l'enfant gai et sociable à l'adulte triste, inactif, inexpressif;

risque de démence sénile (maladie d'Alzheimer).

 

 

V. PRONOSTIC

 

l'espérance de vie, faible auparavant, a été considérablement améliorée par l'utilisation de l'antibiothérapie et de la chirurgie.

le pronostic peut être grevé par:

1 - l'extrème sensibilité aux infections des trisomiques 21.
2 - les malformations, en particulier cardiaques.
3 - l'apparition d'une leucémie aigu (chez 1 % des enfants trisomiques 21, soit 20 fois plus que dans la population générale).

 

pronostic intellectuel: (voir évolution).



VI. TRAITEMENT

 

chirurgical en cas de malformation.

antibiothérapie des épisodes infectieux; traitement antifongique du pied d'athlète.

prise en charge médico-pédagogique; rééducation psychomotrice; kinésithérapie; orthophonie.

surveillance de la fonction thyroïdienne (dosages une fois par an).

surveillance ophtalmologique (attention à la sensibilité à l'atropine), auditive.

radio cervicale (instabilité cervicale --> risque de luxation).

statique plantaire (chaussures, tricycle)

dos plat (natation).

cicatrices kéloïdes (n'opérer que si nécessaire; éviter la chirurgie esthétique).

développer et encourager la créativité artistique




Contributeurs:

Jean-Loup Huret, Pierre-Marie Sinet.

 


Last modified: Thursday, 7 January 2016, 9:48 AM
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